高額療養費制度とは？病気やケガで医療費が高額になった場合に知っておきたい知識

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で払った額（食費や差額ベッド代は含まない）が、1か月で一定額を超えた場合、その超えた額が戻ってくる制度です。

「制度を利用するのに何か条件がある？」「どこに尋ねたらいい？」などの不安に対して、この記事では、高額療養費制度の仕組みや申請方法などをわかりやすく解説します。

さらに、制度を利用する際の注意点や、高額療養費制度以外にも活用したい制度や医療控除なども紹介しますので参考にしてみてください。

高額療養費制度とは？

私たちが病気やケガで医療機関にかかるとき、健康保険証を提示すれば自己負担額は原則3割（小学生から70歳未満の場合）です。

しかし、重大な事故や病気では高額な医療費がかかります。

そんな時に上限を設けて負担を抑えてくれる制度が、高額療養費制度（以下、高額療養費）です。

高額療養費では、１か月（同じ月の1日～末日）に支払う医療費が自己負担限度額を超えた場合に、その超過分が払い戻されます。

自己負担限度額ってなに？

たとえば、年収400万円で自己負担が3割の人が、1か月にかかった総医療費が100万円だった場合、払い戻される高額療養費のイメージはこのようになります。

収入別月単位の上限額の計算方法は、下表を参照にしてください。

69歳以下の人は一つの医療機関の支払いが21,000円以上であることが高額医療制度を使える条件です。

70歳以上の人は、複数の医療機関への支払いを合算でき、限度額を超えた分が戻ります。

多数回該当の適用

費用のかかる病気で継続的に治療を受けている人は、「多数回該当」という仕組みも利用しましょう。

年間に3回以上の高額療養費の支給を受けた世帯は、4回目から自己負担限度額が軽減されます。

多数該当は、国民健康保険から健康保険への切替といったように、加入している公的医療保険が変わらない限り、回数が継続されます。

多数該当は世帯合算したことによる高額療養費にも適用されます。

対象となる人は確認の上、是非利用してください。

世帯合算

高額療養制度は基本的に個人単位ですが、同一世帯で同じ公的医療保険や国民保険に加入している場合は、子どもを含む被保険者と扶養者の家族の医療費を1か月単位で合算することができ、それが限度額を超えていたら払い戻しを受けられるという「世帯合算」です。

69歳以下の人と70歳以上の人が同世帯であった場合は、それぞれの高額療養費を算出して合計する、という複雑な計算になりますので、加入している保険組合や自治体窓口等に尋ねてみてください。

70歳未満の方は一つの医療機関の支払いの自己負担額が21,000円以上が必要。

70歳以上の方は自己負担限度額をすべて合算できます。

75歳以上で後期高齢者医療に加入している人は、別の医療保険となりますので、75歳未満との世帯合算はできません。

申請の方法

原則は、加入している公的医療保険に対して支払い後に申請して、自己負担限度額の超過分について払い戻しを受けます。

事後に申請する場合

この申請手続きの流れは加入している公的医療保険によって異なりますが、大まかに流れをお伝えします。

健康保険

ある月の医療費が自己負担限度額を超えた場合、健康保険証に記載されている保険者に「高額療養費支給申請書」を提出します。

国民健康保険

自己負担限度額を超えていた月の3〜4か月後に、国民保険課から該当する世帯に申請書が郵送されてきます。その申請書に必要書類を添付して郵送で提出します。

必要な書類は加入している公的医療保険により異なりますが、医療機関の領収書が求められる場合もありますので、領収書は確実に保管しておきましょう。

支払いまでに3～4か月の期間がかかりますので、その間は自己負担限度額を超える分を自分で立て替えておく必要があります。

事前に申請する場合

自己負担限度額を超える分を、立て替えなくてもよい方法があります。

事前に「限度額適用認定証」を入手しておく方法です。

それを医療費の支払時に窓口で健康保険証とともに提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。

すでに入院している場合でも、その月のうちに取得して病院の窓口に提示すれば、その月の医療費から自己負担限度額の範囲内にできます。

認定証による医療費の立て替えは提示した月からが対象です。

健康保険・国民健康保険（69歳以下と70歳以上の一部の人）

69歳以下と70歳以上の一部の人は、加入している健康保険組合の窓口、市町村の保険年金担当窓口で申請します。

「協会けんぽ」の加入者はホームページから申請書をダウンロードし、郵送することもできます。

詳細は、保険証に記載されている保険者にお尋ねください。

国民保険の場合は、お住まいの国民保険相談窓口で確認してください。

70歳以上の人の高齢受給者証

70歳になると各健康保険から送られてくるのが「高齢受給者証」です。医療機関に健康保険証・高齢受給者証・限度額適用認定証の3点を一緒に提示することで負担率が3割から2割になります。

所得区分によっては、健康保険証と高齢受給者証のみで自己負担限度額まで引き下げられます。

75歳以上の後期高齢者医療制度の人

75歳以上になって「高額療養費のお知らせ」が保険者から届いたら、必要事項を記入して返送すれば、それ以降は、負担額の上限を超えた場合の金額が通常4か月後に指定口座に自動的に振り込まれる制度です。

注意！対象外になるものもある

医療機関の窓口で支払う金額すべてが高額療養費の対象というわけではありません。

たとえば、入院時の食事代や差額ベッド代など、そもそも公的医療保険の対象外のものは除いて計算します。

また、全額自己負担になる歯のインプラント治療や不妊治療などの自由診療、そして先進医療も高額療養費の対象外となっています。

似ているけど違う　高額療養費と医療控除

多額の医療費を支払った場合の負担を軽減するために設けられた仕組みには、健康保険制度の「高額療養費」のほかに、税法の「医療費控除」というものがあります。

高額療養費は医療費自己負担限度額の超過分を払い戻す制度、医療控除は確定申告の際に超過分の金額を所得から控除できる制度です。

医療控除も利用しよう

医療控除は、納税者がその年の1月1日から12月31日までの1年間で一定金額以上の医療費を支払った場合に申告すると、所得税等が軽減されるというものです。

医療費控除の対象となるのは、多くの場合、支払った医療費が10万円（総所得金額等が200万円未満の方は、総所得金額等の5％）を超えた場合です。

公的医療保険で支払ったお金に加えて保険外の診察や市販の薬、通院の交通費、適用の介護費用も加えることができます。

公的医療保険が別であっても申告ができます。

医療費と介護費が合算で控除されると、所得税や住民税の負担が大きく軽減されますのでぜひ利用してください。

役に立つその他の制度

その他にも医療費軽減に役立つ制度が数々あります。

高額医療・高額介護合算療養費制度

高齢の親が同じ公的医療保険に加入している場合、８月から１年間にかかった公的医療保険と介護保険の自己負担額の合計が上限額を超えた場合に、その超過分が払い戻されます。

高額医療費貸付制度

医療機関の窓口で支払う高額医療費に充てる資金を無利子で借りられる制度です。

高額療養費受領委任払い制度

本来は高額療養費として後日払い戻される金額を、公的医療保険から直接医療機関に支払う制度です。

この制度を利用することで、窓口での支払い分については、自己負担限度額までとなり負担が軽減されます。

自治体によっては、独自の医療助成制度があり、窓口での支払額が高額療養費の負担上限額よりも低くなる場合があります。

公的医療保険が独自に導入している他の制度もありますので、詳しくは加入している医療保険かお住まいの自治体に問い合わせてください。

まとめ　制度を上手に利用しよう

公的医療保険・介護保険、市区町村には医療費や介護費を軽減する助成制度がたくさんあります。

制度は実にややこしく「本音では使わせたくないんじゃないだろうか」と疑うほど利用までのハードルが高いものも少なくありません。

制度に疎い高齢者はしり込みしてしまうこともあるので、親が適切な助成を受けているかどうか、時には子どもが目配りすることも必要です。

助成制度には一般に知られていないものも多いため、どんな助成制度があるのか、それを自分たちの暮らしにどう生かせるのかを調べて上手に利用していきましょう。